Begini Respon OJK Soal Sinyalemen Overtreatment dalam Asuransi Kesehatan

URBANCITY.CO.ID - Industri asuransi kesehatan disinyalir mengalami overtreatment. Terlihat dari peningkatan klaim selama beberapa tahun terakhir. Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) melaporkan, klaim asuransi kesehatan mencapai Rp15,24 triliun pada kuartal III-2023. Tumbuh 32,9% secara tahunan dibandingkan periode yang sama 2022 senilai Rp11,47 triliun. Pada tahun sebelumnya klaim asuransi kesehatan itu meningkat 35,1% secara tahunan. Hingga saat ini peningkatan klaim asuransi kesehatan itu terus berlangsung. Selama Janurai-Maret 2024, menurut AAJI, pembayaran klaim asuransi jiwa menurun 5,8% dibandingkan periode yang sama tahun lalu 2023 menjadi Rp42,93 triliun. Kendati demikian, klaim asuransi kesehatan tetap naik signifikan sebesar 29,4% menjadi Rp5,96 triliun. Klaim asuransi kesehatan individu Rp3,89 triliun, meningkat 34% dibanding Januari-Maret 2023. Sementara klaim asuransi kesehatan kumpulan meningkat 21% menjadi Rp2,07 triliun. Peningkatan klaim itu juga terjadi karena kenaikan biaya kesehatan, berupa harga obat dan layanan medis. Pada kwartal satu tahun ini inflasi layanan kesehatan mencapai lebih dari 10 persen. "Dalam dua tahun terakhir klaim asuransi kesehatan terus meningkat. Bahkan rasio klaimnya terhadap pendapatan premi sudah 138 persen. Artinya, premi yang kami terima untuk mengkover asuransi kesehatan dengan klaim yang dibayarkan, sudah lebih tinggi klaimnya,” kata Ketua Bidang Produk, Manajemen Risiko, GCG AAJI, Fauzi Arfan dalam konferensi pers akhir Mei lalu. Overtreatment adalah kondisi di mana pasien menerima layanan berlebih yang sebenarnya tidak diperlukan, dari rumah sakit atau klinik kesehatan, sehingga tagihan rumah sakit membengkak yang membuat klaim asuransi kesehatan meningkat secara tidak proporsional. Overtreatment terindikasi fraud (curang) demi mendapatkan uang secara tidak patut dari perusahaan asuransi. Menanggapi sinyalemen itu, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun Otoritas Jasa Keuangan (OJK) Ogi Prastomiyono menyatakan, saat ini OJK sedang melakukan pembenahan ekosistem asuransi kesehatan Tujuannya mendorong praktek pengelolaan risiko yang memadai dan efisiensi biaya kesehatan. "Seluruh pemain dalam ekosistem harus didorong untuk memberikan efisiensi biaya medis," katanya melalui keterangan tertulis Rapat Dewan Komisioner Bulanan (RDKB) OJK awal pekan ini. Sementara dari sisi nasabah, perlu didorong untuk mulai memiliki kebiasaan hidup sehat, sehingga biaya kesehatannya lebih efisien. Hal itu dilakukan melalui sosialisasi yang masif terhadap seluruh pemegang polis asuransi. Materi sosialisasi diperoleh dari infografis yang disediakan rumah aakit rekanan asuransi. Ke depan OJK juga mendorong menggunakan teknologi digital dan Gen AI untuk membangun database yang dapat dipakai dalam "telekonsultasi", konsultasi dengan dokter secara digital, untuk meminimalkan kunjungan ke RS. "OJK juga mendorong pemanfaatan fasilitas kesehatan tingkat pertama seperti klinik untuk memberikan layanan kesehatan," ujar Ogi. Berikutnya OJK mendorong pemanfaatan teknologi digital melalui host-to-host dengan rumah sakit, guna membangun database yang baik dan memungkinkan pemberian layanan medis yang lebih cepat dan terukur. Yaitu, memenuhi kaidah clinical pathways untuk layanan medis dan efficacy yang memadai untuk obat. Database yang diperoleh dari sistem host-to-host itu, akan digunakan untuk melakukan utilization review dengan rumah sakit rekanan asurnasi, untuk mendorong layanan medis dan obat yang lebih efisien, dengan mengedepankan aspek clinical pathways dan efficacy yang memadai. Teknologi digital juga memungkinkan untuk memitigasi risiko fraud dari pengguna jasa asuransi, dan fasilitas kesehatan sebagai penyedia layanan medis. Kemudian mendorong pembentukan database asuransi kesehatan untuk membangun risk scoring yang memadai, dan untuk memitigasi pengguna dan penyedia jasa dari risiko fraud. "Effort ini kami lakukan bersama Kementerian Kesehatan untuk memastikan hasil utilization review dapat diterapkan dalam pemberian layanan medis dan obat oleh rumah sakit rekanan asuransi," ungkap Ogi. Baca juga: OJK Cabut Izin 3 Asuransi, 7 Dalam Pengawasan Khusus OJK juga mendorong perusahaan asuransi membentuk medical advisory board, yang akan memberikan masukan berkala atas layanan medis yang ada, sehingga perusahaan asuransi berdasarkan data pemberian asuransi kesehatan, dapat mengkomunikasikan hasilnya dengan RS rekanan. OJK juga mendorong perusahaan asuransi membangun database kepesertaan, untuk memperoleh informasi memadai tentang pengalaman loss ratio dari badan usaha yang ditutup dan dari individu, serta untuk memitigasi risiko fraud dari nasabah berbentuk badan usaha dan individu. "Database ini nantinya akan digunakan seluruh perusahaan asuransi yang memberikan layanan asuransi kesehatan," ungkap Ogi. Terakhir, OJK juga mendorong perusahaan asuransi me-review kembali fitur produk yang dipasarkan, sehingga sesuai dengan kebutuhan nasabah dan tidak berlebihan, serta tidak mudah dimanfaatkan secara tidak bertanggung jawab. "Perusahaan asuransi juga harus membekali tenaga pemasar dengan pemahaman produk yang memadai, sehingga dapat menjelaskan dengan baik kepada calon nasabah," tutup Ogi. Dapatkan Informasi Menarik Lainnya di GOOGLE NEWS

OJK sedang melakukan pembenahan ekosistem asuransi kesehatan dengan tujuan mendorong praktek pengelolaan risiko yang memadai dan efisiensi biaya kesehatan.

Menko Airlangga: Kita Belum Juga Punya Data Pangan yang Akuntabel

Kwartal Tiga Jalan Tol Serpong-Balaraja Bertambah 5,4 Km

Yunazh Azhar

Related Posts

Jawa Barat Catat PHK Terbanyak Lagi, Jadi Provinsi dengan Angka PHK Tertinggi Agustus 2025

Dana Rp 200 Triliun ke Bank Himbara: Ekonom Bahas Dampak dan Tantangannya

Menkeu Purbaya Yakin Ekonomi RI Bangkit Oktober dan Pulih Akhir 2025, Janji Besar Menanti

Komisi III DPR Minta TNI Hormati Supremasi Sipil dan HAM Soal Rencana Polisikan Ferry Irwandi

Sinergi Antar Provinsi: PAM JAYA dan Perseroda PITS Hadirkan Layanan Air Minum Perpipaan untuk Rumah di Perbatasan Jakarta–Tangsel

PT AMBPI Umumkan Pemenang Program “Pesta Rejeki 2025”

Kwartal Tiga Jalan Tol Serpong-Balaraja Bertambah 5,4 Km

Terpopuler

Rusunawa Green Jagakarsa: Diutamakan Untuk Masyarakat Berpenghasilan Rendah

LSPR Institut Buka Program Doktoral Kajian Strategi Kepemimpinan Kehumasan

Pertumbuhan Ekonomi Berlanjut, BNI Optimis Kredit Sesuai Target

Jawa Barat Catat PHK Terbanyak Lagi, Jadi Provinsi dengan Angka PHK Tertinggi Agustus 2025

Dana Rp 200 Triliun ke Bank Himbara: Ekonom Bahas Dampak dan Tantangannya

Kategori

Terkini

Jawa Barat Catat PHK Terbanyak Lagi, Jadi Provinsi dengan Angka PHK Tertinggi Agustus 2025

Welcome Back!

Retrieve your password